Consentimiento Informado

Yo ___________________________________________, con documento de identidad C.C. _____ T.I. _____ P.P No. ___________________ Expedido en ______________, certifico que he sido informado (a) con la claridad y veracidad debida, respecto al curso, proceso de evaluación y asesoría psicológica, de sus objetivos y procedimientos; que actúo consecuente, libre y voluntariamente como paciente, contribuyendo a este procedimiento de forma activa. Soy conocedor (a) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme a la implementación del proceso, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna. Me han explicado que no se permiten grabaciones de las sesiones, excepto que se tenga un acuerdo por escrito entre las partes implicadas en la sesión.

Entiendo que mi terapeuta recopila información personal sobre mí en la historia clínica, y relacionada con terceras personas si es el caso dependiendo de la atención y que los datos serán guardados en un computador con capacidad de encriptación y con contraseña para el acceso, además de forma física.  Me han explicado que tengo el derecho a revisar y el derecho a una copia de mi historia clínica que se conserva en un lugar seguro y confiable (resolución 1995 de 1999 y 839 de 2017).  Que se respetará la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por mí suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica. 

Este consentimiento se acoge a la Ley 1581 de 2012 (Habeas Data) que aplica para el tratamiento de datos personales. Adicionalmente, se guardará el secreto profesional de acuerdo a lo establecido en la Ley 1090 de 2016, que rige la profesión del Psicólogo. De igual manera, se garantizan los principios éticos en investigación descritos en las resoluciones 8430 de 1993 y 2378 de 2008 del Ministerio de Salud. Que se activarán las Rutas de Atención cuando su caso lo amerite.

Firma del paciente ________________________

Persona responsable (en caso de paciente menor de edad), nombre _____________________________________________, documento de identidad ____________________, parentesco del acudiente con el menor de edad ________________, firma ____________________________. 

EL PACIENTE ACEPTA EL CONSENTIMIENTO EL DÍA ________ DEL MES ____________________ DEL AÑO ___________. 

 

Ana Milena Restrepo Álvarez – Psicóloga
T.P. 229838 Registro 05641723